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Les obstacles à la participation communautaire à la santé

Accueil > Actualités > DOSSIERS > Recherches et innovations • • mercredi 6 mars 2019 à 17h30min
Les obstacles à la participation communautaire à la santé

Résumé

Cet article présente les résultats d’une recherche portant sur l’analyse de la politique de la participation communautaire à la santé au Burkina Faso. Les points qui sont développés dans les lignes qui suivent se focalisent sur les obstacles qui empêchent une réelle implication des communautés dans la gestion des centres de santé et de promotion sociale(CSPS).

Introduction

La participation communautaire concentre depuis plusieurs décennies l’attention des décideurs politiques et des planificateurs de développement. C’est à partir de 1978, à la suite de la conférence internationale sur les soins de santé primaire que ce concept a fait son apparition dans les politiques et programmes de santé. L’opérationnalisation de cette nouvelle orientation en matière de gouvernance du système de santé, s’est traduite dans de nombreux pays africains par la mise en place de comités de gestion, formés essentiellement des membres de la communauté.

L’une des principales missions de ces structures communautaires consiste à faire prendre en compte les avis et les opinions des populations locales dans la gestion du système de santé. C’est dans le cadre de la mise en œuvre de l’initiative de Bamako que le Burkina Faso s’est engagé dans la promotion de la participation communautaire dans son système de santé.

Ainsi, un arrêté du ministère de la santé, a créé des comités de gestion des centres de santé(CoGes) dans toutes les formations sanitaires du pays. Les CoGes sont composés des membres élus, issus des populations de l’aire de santé. Leur rôle consiste à appuyer le personnel de santé dans la gestion quotidienne des services de santé et à jouer le rôle d’intermédiaire entre les communautés et le personnel paramédical.

En plus des CoGes, des agents de santé communautaire(ASC) ont également été recrutés pour suppléer le personnel médical dans la mise en œuvre des activités de promotion de la santé. L’objectif visé par cette stratégie est la forte adhésion des populations aux programmes qui devrait se traduire par un niveau satisfaisant d’utilisation des services de santé, une implication massive aux activités de promotion de la santé.

Cependant, les données empiriques indiquent qu’en dépit de la mise en place de cette stratégie, on observe une faible implication des communautés dans la gouvernance de la santé. Dans certaines régions du Burkina Faso, il est de plus en plus difficile de trouver des volontaires pour composer les bureaux des CoGes.

Aussi, les populations participent très faiblement aux activités de promotion de la santé. Le présent article présente les résultats d’une étude menée dans la province du Boulgou. Plusieurs facteurs constituant des obstacles à la participation communautaire ont été identifiés.

Perceptions des populations sur les services de santé

Du racket, à la vente parallèle des médicaments, en passant par la surfacturation, le détournement des dons et des subventions, de nombreux maux entachent le quotidien des services de santé. Et ces pratiques, de l’avis de plusieurs participants à l’étude, prennent de plus en plus de l’ampleur et contribuent à influencer les jugements que les populations locales portent sur l’institution de santé qu’elles n’hésitent pas à qualifier d’espace d’affaires.

A cela s’ajoutent le mauvais accueil et la négligence. Ces perceptions négatives créent un sentiment de suspicion dans les rapports entre les services de santé et les populations qui trouvent un bon prétexte pour ne pas mobiliser leurs efforts au bénéfice du centre de santé.

Les discours populaires assimilent ainsi les centres de santé à des espaces d’affaires. Ce faisant, toute initiative qui sollicite leur contribution est vue comme une tentative pour les agents de santé et les membres du CoGes de tirer des profits individuels.

Faible connaissances des organisations communautaire

En plus de veiller à une bonne gestion des ressources générées par la vente des médicaments et au fonctionnement du dépôt pharmaceutique, les CoGes sont sensés mobiliser les populations autour des questions sanitaires. Seulement, les résultats de l’enquête conduite en population générale indiquent, que cette structure est très peu connue des communautés ainsi que ses missions et l’identité des personnes qui la composent.

De plus, même ceux qui semblent être informés au sujet de cette instance pensent que ses membres perçoivent une rémunération des services de santé. Cette perception est partagée par une frange importante de la population. Il a également été constaté que plusieurs membres du CoGes, ne connaissent pas les attributions liées au poste qu’ils occupent.

Les constats effectués montrent une très forte dépendance du CoGes vis-à-vis de l’infirmier chef de poste qui est dans la plupart des cas, le seul membre du bureau avec un niveau d’instruction élevé. Tous ces éléments font que cette structure communautaire ne dispose pas de crédibilité, d’audience ni de légitimité nécessaires auprès des populations, pour mettre en branle l’action collective.

Depuis 2008, des associations ont été sélectionnées pour accompagner les districts sanitaires dans la mise en œuvre des activités de promotion de la santé. Les actions qu’elles mènent, convergent essentiellement vers les activités de communication pour l’adoption de comportements favorables à la santé. Ces structures sont également peu connues des populations.

D’une manière générale, les difficultés de fonctionnement, les problèmes de leadership, le faible niveau d’éducation et les conditions de vie difficile des membres et les comportements des agents de santé, influencent l’efficacité de ces organisations, qui finissent par devenir des coquilles vides, incapables de susciter et de conduire l’action communautaire .

Rivalités inter-villages

La cohabitation entre les villages souffre très souvent de rivalités religieuses, politiques, des conflits antérieurs et bien d’autres choses. Les données collectées informent que l’implantation des infrastructures est un exercice très délicat tant pour les pouvoirs publics que pour les agences de développement. En effet, le faible niveau de développement du pays, en terme de réalisation d’infrastructures fait que beaucoup de villages sont demandeurs d’école, de centres de santé, de routes, de réalisations hydrauliques.

Ce faisant, le choix d’un village au détriment d’autres créent des mécontentements, des sentiments de frustrations, d’injustice qui se traduisent par des comportements d’indifférence et de non-participation. Dans le domaine de la santé, la création des aires de santé se fait généralement sur la base des critères techniques sans une réelle prise en compte des réalités sociologiques.

Certains villages de la zone d’étude refusent de se reconnaitre à l’aire de santé à laquelle les autorités administratives les ont rattachées. Cette situation crée de sérieuses difficultés de collaboration d’une part entre les populations des différents villages et d’autre part dans les rapports entre les services de santé et les populations.

En effet, sur les cinq villages qui forment l’aire sanitaire de Karou(nom fictif pour ne pas citer le nom réel du village en question) seules les populations des trois villages participent aux activités du centre de santé. Ce site d’implantation était convoité par tous les villages et les habitants protestent en boycottant les activités communautaires de santé. La non-participation est utilisée comme une forme de protestation.

La participation n’est pas encore une priorité

Comme l’ont indiqué plusieurs auteurs la participation ne saurait provenir d’une prescription ni des pouvoirs publiques, ni des agences onusiennes ou des organisations non gouvernementales(ONG). Pour qu’elle soit efficace et significative, il faut qu’elle s’origine dans une dynamique locale autour d’un sujet choisi et défini par les communautés comme une préoccupation.

Les résultats de nos enquêtes montrent que les attentes des populations envers le système de santé sont moins une implication dans les processus décisionnels que la disponibilité de services de santé de qualité où les médicaments sont accessibles, où le personnel de santé affichera un comportement courtois et désintéressé à l’encontre de la population.

Elles sont bien conscientes que la participation à la prise de décision nécessite des compétences dont elles ne disposent pas. C’est pourquoi, elles ne font pas de la démocratie sanitaire une priorité. Ce qui est urgent et important dans les zones rurales du Burkina, et peut être ailleurs en Afrique, c’est l’accès aux services sociaux de base et de qualité (éducation, école, santé, eau) qui constituent les préoccupations fondamentales des populations et les exigences envers les pouvoirs publics.

Les conditions économiques

Parce qu’elle demande une disponibilité et une contribution financière, l’implication des communautés dans les actions de santé occasionne des coûts directs ou indirects aux participants. En effet, prendre part aux réunions, assister aux séances de causeries, participer aux travaux de construction ou de nettoyage, demande un sacrifice en temps mais souvent aussi en argent.

Cette situation constitue une contrainte dans la mobilisation des populations. Plusieurs participants ont évoqué ce facteur pour justifier leur absence aux activités communautaires.

Des études menées dans d’autres pays, ont également relevé le fait que les individus qui participent le plus aux activités communautaires sont ceux qui ont un niveau de revenus relativement élevé Cela pourrait s’expliquer par le fait qu’ils sont à l’abri des besoins élémentaires (se nourrir, se soigner) et peuvent consacrer ainsi une partie de leur temps à des activités dont ils n’ont pas nécessairement besoin des retombées pour faire face aux charges de leur vie quotidienne.

Les données de l’enquête sur les conditions de vie des ménages indiquaient que 43,9% des ménages vivent en dessous de ce seuil de la pauvreté. La même source note que l’incidence de la pauvreté en milieu rural varie entre 48% et 53%. Ainsi, la dégradation continue des conditions de vie ne va pas favoriser la mise en place de programmes accordant plus de responsabilités aux communautés.

Les inégalités sociales

Les données collectées, montrent une très faible présence des femmes et des jeunes (moins de 30ans) dans les bureaux des comités de gestion. Sur les dix comités de la zone d’étude, quatre femmes figurent parmi les membres du bureau mais pour diverses raisons, elles ne participent pas régulièrement aux réunions. Aussi, il a été constaté que lorsque les femmes prennent part aux activités, elles se mettent à l’écart et prennent rarement la parole pour exprimer leurs avis.

Elles affichent toujours une attitude passive, se contentant de marquer leur accord avec les décisions prises par les hommes. Dans l’espace social villageois, les rapports de sexe dominent les interactions en faveur des hommes et ne facilitent pas une réelle implication des femmes aux décisions. En dépit de toutes les décisions politiques qui tendent à exiger la présence des femmes dans les instances de décisions, on remarque que la situation tarde à évoluer surtout en milieu rural.

Le cas des CoGes illustre une situation qui traverse tous les domaines de la vie sociale. La différence de sexe, plus que toute autre ressource, reste un déterminant majeur des inégalités sociales. La division de la société en groupe d’âge s’accompagne généralement d’une attribution de fonctions à chaque groupe. En effet, dans la plus part des sociétés africaines, les aînées s’arrogent les fonctions décisionnelles et confinent les plus jeunes dans des rôles d’exécution.

Même si de plus en plus, l’âge semble ne pas être la seule ressource qui donne accès aux espaces décisionnels, il reste admis qu’il constitue un élément incontournable dans l’acquisition de certaines fonctions dans les zones rurales. En effet, il a été donné de constater que les jeunes sont absents des instances communautaires de promotion de la participation. La moyenne d’âge dans les bureaux CoGes et dans le groupe des ASC se situe autour de 41 ans.

L’appropriation des CoGes par le groupe des aînés pourrait découler d’une stratégie d’accaparement qui contribue à augmenter leurs possibilités de pression sur les plus jeunes. Du fait que le CoGes donne accès à certains privilèges (contacts permanent avec les infirmiers, gestion des ressources de la vente des médicaments, possibilité d’être utilisé comme vaccinateur villageois), il constitue un enjeu dans l’espace social local.

La mise à l’écart des jeunes dans la composition des bureaux n’est pas sans conséquence sur leurs comportements envers les activités de cette structure. On relève qu’ils y accordent très peu d’intérêt.

Conclusion

Cette étude a permis d’identifier une catégorie variée d’obstacles qui empêchent une implication effective des communautés dans la gouvernance du système de santé. Ces contraintes peuvent être rangées dans deux groupes : les facteurs institutionnels et les facteurs socioculturels.

S’il est relativement plus facile d’initier des mesures à même de permettre de lever les blocages institutionnels tels ne semble pas le cas au niveau des aspects socioculturels qui demandent plus de temps, de décisions politiques d’envergure et surtout des investissements dans le développement de la scolarisation, l’amélioration des conditions économiques, le renforcement des capacités et l’abandon de certaines considérations culturelles.

On constate que les obstacles à lever pour faciliter une réelle participation des communautés dans l’action sanitaire sont plus structurels que conjoncturels et dépassent largement le secteur de la santé et le niveau local. Les mesures à prendre nécessitent des ressources financières importantes et surtout plusieurs années pour que leurs effets effectifs, si jamais elles venaient à être prises.

Une autre leçon apprise dans cette étude concerne le fait que les communautés ne voient pas leur implication dans le processus décisionnel au niveau du système de santé comme une priorité.

Leurs principales préoccupations portent plus sur la disponibilité des services de santé à moindre coût. Pour rendre plus effectif la participation communautaire, il est nécessaire de revoir la composition des CoGes pour y inclure les ressortissants des villages, installés hors de l’aire sanitaire.

Cette action pourra permettre d’impliquer des membres de la communauté disposant d’un niveau acceptable d’instruction scolaire. Aussi, l’implication des conseils municipaux dans la gestion des centres de santé contribuera sans nul doute à la mobilisation des ressources financières et des compétences locales autour des questions de santé.

Dr. Issa Sombié, Socio-anthropologue,
Attaché de recherche, INSS/CNRST
Chercheur associé à l’ISSP/Université Ouaga 1
Tel : 70 18 03 80 ; Email : sombiss@gmail.com

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